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脑静脉系统血栓形成的诊断与处理现状

时间:2016-05-14 13:48:37 来源:未知 作者:jiaobo 浏览()次

脑静脉系统血栓形成(cerebral venus thrombosis,CVT)分为静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成,是由于感染性或非感染性原因导致静脉系统形成血栓,引起阻塞,造成静脉回流障碍,产生脑组织瘀血、水肿及颅内压增高,从而表现出一系列相关的临床症状与体征。

CVT的病因复杂,可累及各个年龄组,从不满1岁的婴儿到老年人。其临床及神经影像学表现也变化很大。如能在发病的早期采取有效的治疗措施,预后良好。因此,早期诊断是很重要的。

1 、CVT的诊断

1.1 明确是否有CVT

具备以下 4种临床综合征之一,应怀疑CVT(1)局部神经缺损伴或不伴颅内压升高,是优先常见的一种。可出现失语、偏瘫及偏盲等。如同时伴有头痛、癫痫发作或意识状态的改变应高度怀疑CVT。(2)单纯高颅内压型,也是很常见的一种类型,表现为头痛、视乳头水肿及第6对颅神经麻痹,与良性颅内压升高相似。(3)亚急性脑病型,表现为意识水平的下降,有时伴有癫痫,无明确的定位体征或可识别的颅内压升高的特点,此型易误诊。(4)海绵窦血栓形成,通常发病急,呈慢性进展,常伴有中度疼痛及第3或6对颅神经麻痹。

头痛为CVT唯一的症状时,应与腰椎穿刺后头痛、蛛网膜下腔出血引起的头痛或偏头痛等鉴别。

1.2 明确诊断

1.2.1 神经影像学:MRI及磁共振血管造影(MRA):MRI及 MRA联合检查是 CVT诊断及随访的优先佳方法。如临床高度怀疑CVT时,MRI及MRA应作为一线的检查手段

1.2.2 脑脊波检查:检查常规、生化及颅内压数值。

对于排除感染、识别蛛网膜下腔出血(提示出血性梗死)、确定颅内压及降颅内压药物的应用是有价值的。

2 治疗

CVT是一种少见的疾病。由于其临床表现、影像学、发作形式的多样性,其预后仍有很大程度的不可预测性。目前,神经科医师对此病仍缺乏经验,相关的治疗尚未达成一致性的意见。

2.1 抗血栓治疗

2.1.1 低分子肝素(low molecular weight heparin)Nadroparin 90 抗 Xa因子 IU/kg,皮下注射,2次/日,共用2周。后继续应用口服抗凝剂(如华法令)3个月左右,使国际标准化比率(international normalizedratio,INR)维持在2.5-3.5。Meta分析两个较有影响的试验结果表明,肝素可使血栓形成的绝对危险率下降 14%,死亡或完全致残率下降15%,相对危险率各自下降了70%和56%。目前,主张将肝素作为一线药,用于CVT的治疗。

2.1.2 溶栓治疗:近期,50例患者的溶栓结果强烈支持溶栓治疗(尿激酶、rt-PA静脉应用或血栓内直接应用)。但精确评估治疗的效益/危险率仍然很困难。目前尚无科学的证据支持局部溶栓治疗作为CVT的一线用药。局部溶栓仅用于肝素及对症治疗后病情仍在进展的患者,并排除其他恶化原因,如控制不良的癫痫、继发性肺栓塞及身体状况恶化。在适度抗凝的条件下,由于血栓进展而导致临床恶化是较少见的。这种情况是溶栓的指征。

2.2 对症治疗

2.2.1 抗癫痫治疗:根据癫痫发作形式选择相应的

抗癫痫药物。

2.2.2 降颅内压:甘露醇、激素、乙酰唑胺、腰椎穿刺、脑脊液(CSF)引流,效果优先明显的是巴比妥酸盐性昏迷(barbiturate coma)和外科减压等。腰椎穿刺是很有必要的,有快速降低CSF压力的优势,特别是当视力受到威胁时。甘露醇和激素也是常用的方法,其他方法应用较少。

2.2.3 精神异常的处理:躁动明显者可给予奋乃静、安定类药物。

2.2.4 头痛治疗:给与止痛剂如扑热息痛。

2.3 病因治疗

如白塞病需要高剂量的激素及足量的免疫抑制剂;感染性CVT给予广谱抗生素治疗,有时需联合外科治疗,切除原发性感染病灶。

3 预后

CVT的预后变化很大。以往CVT只有在尸检时才能明确诊断。在血管造影的早期,死亡率仍为30%-50%。近年来,大量研究结果证实,死亡率为10%或更低。

提示预后差的因素在年龄过大或过小、昏迷、小脑静脉或深静脉系统受累、重度高颅内压、严重感染或恶性原因、CT显示出血性梗死及出现控制不好的癫痫、肺栓塞等并发症。

虽然CVT比动脉血栓预后好,但仍有很大程度上的不可预测性,昏睡或严重偏瘫的患者可戏剧性的恢复而不留后遗症;相反,一个以头痛为唯一主诉的患者病情可突然恶化,如血栓迅速从静脉窦扩散到静脉,将出现重度偏瘫。

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